お申込日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　

　お名前

　生年月日

　　　　年　　　月　　　日

　血液型　　　　

　　　　　　　　　　　　　型

　干支

★ご希望のアイテム に○をして下さい。

　　　　ブレス（腕周り　　　　ｃｍ　）　・　　携帯ストラップ　　・　　勾玉（まがたま）

　　　　チャーム　・　　ペンダントトップ　　・　　イアリング（ピアス）　　　　

　恋愛運　・　健康　・　精神面　・　財運　・　仕事運　・　行動力

　集中力　・　成功　・　美容　・　幸運　・　悩み事　・　災難よけ

　浄化作用

★ご予算

　3,000円〜6,000円 ・ 6,000円〜8,000円 ・


　　　　　　　　　　　8,000円〜10,000円 ･ 10,000円〜

★ヒーリングストーンお届け先

　お名前

　電話

　ご住所

★作成にあたり、ご確認等をさせて頂くことがありますので、ご連絡先をご記入下さい。

　電話またはFAX

　E-mail

　ご紹介者名

★見た目、デザインなどこだわりがあればお書きください。
（但し、石の組み合わせにより必ずしもご期待に添えない場合もあります）
　　ex)1.存在感があるように大きめ　2.小さめ 3.単色か2色

★あなたに必要な波動を入力致します。（１回：５００円　合計５つまで選べます。）

　　免疫機能　・　自律神経　・　血液循環　・　心臓　・　肺　・　胃　・　脾臓　・　膵臓

　　肝臓　・　胆のう　・　小腸　・　腎臓　・　膀胱　・　ホルモンバランス　・　ストレス

　　子宮　・　便秘　・　アレルギー　・　その他の希望（　　　　　　　　　　　）